Zdravstvena inspekcija Ministarstva zdravstva utvrdila je nepravilnosti u dokumentiranju postupaka fizičkog sputavanja Kristiana Josipa Periša, koji je 21. listopada preminuo u Klinici za psihijatriju Sveti Ivan na zagrebačkom Jankomiru. Posebnu pozornost izazvalo je postupanje uprave bolnice nakon njegove smrti, budući da su snimke videonadzora iz bolničke sobe pregledane tek 4. studenoga, gotovo dva tjedna nakon tragičnog događaja.
Ministarstvo zdravstva objavilo je rezultate dosadašnjeg inspekcijskog nadzora, koji još nije zaključen. Osim nepravilnosti u medicinskoj dokumentaciji, inspekcija će dodatno ispitati odgovornost uprave Klinike, uključujući ravnateljicu i Upravno vijeće, kao i razloge zbog kojih nadležne institucije nisu ranije obaviještene o svim okolnostima događaja.
Fizičko sputavanje nije provedeno prema propisanom protokolu
Prema nalazima zdravstvene inspekcije, Periš je 21. listopada u 13:36 sati dovezen u hitnu ambulantu Klinike u pratnji djelatnika hitne medicinske pomoći i policije.
Tijekom poslijepodneva primio je terapiju te je fizički sputan remenjem. U večernjim satima pojavila se potreba za dodatnim mjerama fizičkog sputavanja i primjenom dodatne terapije, no inspekcija je utvrdila da postupci nisu provedeni u skladu s propisanim protokolom.
Tijekom postupanja pacijent je doživio srčani zastoj. Zdravstveni djelatnici započeli su reanimaciju, koju je potom nastavila izvanbolnička hitna medicinska služba. Unatoč pokušajima spašavanja, Periš je preminuo u 21:26 sati.
Radi utvrđivanja uzroka smrti zatražena je obdukcija, čiji nalazi još nisu u potpunosti dovršeni.
Pregledom medicinske dokumentacije i razgovorima s dostupnim zaposlenicima utvrđene su nepravilnosti u evidentiranju postupaka fizičkog sputavanja, zbog čega je potrebna dodatna stručna provjera.
Snimke pregledane tek 4. studenoga
Jedno od ključnih pitanja u inspekcijskom nadzoru odnosi se na postupanje ravnateljice i uprave bolnice nakon Periševe smrti.
Prema njezinu očitovanju, ravnateljica je o smrti pacijenta obaviještena 21. listopada oko 22:25 sati. Istoga dana sastavljeno je izvješće o događaju, ali ga nisu potpisali svi zdravstveni djelatnici koji su sudjelovali u zbrinjavanju pacijenta.
Ravnateljica je navela da je već 22. listopada usmeno zatražila od informatičke podrške pohranu snimki videonadzora iz bolničke sobe. Sljedećeg dana, prema njezinim riječima, obaviještena je da su snimke sačuvane.
Međutim, pregledane su tek 4. studenoga. Ravnateljica je izjavila da je upravo tada uočila neprimjerene postupke pojedinih zdravstvenih djelatnika.
Dan poslije, 5. studenoga, kontaktirani su policija i odvjetnik bolnice, a o događaju je pisanim putem obaviješten i nadležni gradski ured Grada Zagreba. Snimke su policiji dostavljene 6. studenoga, dok su 7. studenoga donesene odluke o izvanrednom otkazu ugovora o radu trojici medicinskih tehničara.
Ravnateljica tvrdila da nije znala za obvezu prijavljivanja
Posebno zabrinjava dio inspekcijskog izvješća koji se odnosi na izjavu ravnateljice o obvezama prijavljivanja ovakvih događaja.
Tijekom nadzora izjavila je da nakon smrti pacijenta nije posumnjala na nepravilnosti te da nije bila upoznata s obvezom prijavljivanja takvog događaja Ministarstvu zdravstva.
Inspekcija je upozorila i na nedovoljnu edukaciju zaposlenika o postupanju s uznemirenim pacijentima. Prema očitovanju ravnateljice, tijekom 2024. i 2025. godine provedeno je tek nekoliko edukacija o postupcima smirivanja pacijenata.
U Ministarstvu zdravstva ocjenjuju da je riječ o nedovoljnom broju edukacija s obzirom na specifičnost i zahtjevnost djelatnosti Klinike.
Pod povećalom i odgovornost ravnateljice i Upravnog vijeća
Inspekcijski nadzor nastavlja se, a među ključnim pitanjima koja tek trebaju dobiti odgovore jest zašto je pregled snimki videonadzora odgođen gotovo dva tjedna te zbog čega Ministarstvo zdravstva nije pravodobno obaviješteno o događaju.
Provjerit će se i kada je Upravno vijeće Klinike obaviješteno o smrti pacijenta, koje je mjere poduzelo te zašto izvješće o događaju nisu potpisali svi djelatnici uključeni u njegovo zbrinjavanje.
Inspekcija će istražiti i jesu li prije tragedije postojala upozorenja ili pritužbe na postupanje pojedinih zaposlenika te kako je na njih reagirala uprava bolnice.
Ministarstvo će od Zavoda za hitnu medicinu Grada Zagreba zatražiti dodatnu dokumentaciju i očitovanja djelatnika koji su sudjelovali u zbrinjavanju Periša.
Prikupljena dokumentacija bit će proslijeđena Hrvatskoj liječničkoj komori radi stručne ocjene postupanja liječnika te Hrvatskoj komori medicinskih sestara radi ocjene postupanja medicinskih sestara i tehničara.
Ministarstvo najavljuje utvrđivanje odgovornosti
Nakon završetka nadzora zdravstvena inspekcija donijet će odgovarajuće rješenje i naložiti mjere iz svoje nadležnosti. Ministarstvo zdravstva najavljuje suradnju s policijom, pravosudnim tijelima i drugim nadležnim institucijama.
“Obitelj i javnost zaslužuju punu istinu. Naša je obveza utvrditi sve okolnosti ovog tragičnog događaja, osigurati odgovornost svih, uključivo ravnateljice bolnice i Upravnog vijeća koji su eventualno propustili postupiti u skladu sa svojim obvezama te poduzeti sve potrebne mjere kako se ovakva tragedija više nikada ne bi ponovila”, poručili su iz Samostalnog sektora za inspekcije u zdravstvu Ministarstva zdravstva.
Dok se nastavlja inspekcijski i kazneni postupak, brojna pitanja o okolnostima Periševe smrti i postupanju odgovornih u bolnici još čekaju službene odgovore.
Komemoracija za Kristiana Josipa Periša 21. studenoga na Trgu bana Jelačića
