Zaključak je kako hidraulički sustav rampe nije bio predviđen da rampa bude neosigurana. Na kraju je kao zaključak predloženo da se pokrene prekršajni postupak protiv predsjednika Uprave Jadrolinije jer nije uspostavio sustav upravljanja sigurnošću i napravio je prekršaj iz Pomorskog zakona, a isključivo njega i nikoga drugog u Jadroliniji smatraju i odgovornim za cjelokupno održavanje broda te predlažu da se protiv njega pokrene prekršajni postupak. Zaključak je to izvješća kojem je priloženo 14 fotografija i 64 razna priloga, piše Jutarnji list.
Kako donosi Jutarnji list David Sopta kao predsjednik Uprave Jadrolinije označen je kao odgovorna osoba za pomorsku nesreću trajekta Lastovo koja se dogodila u nedjelju 11. kolovoza ove godine u trajektnoj luci u Malom Lošinju.
Zaključak je to nacrta završnog izvješća o provedenoj upravnoj istrazi u predmetu pomorske nesreće broda Lastovo, koju je provela Uprava sigurnosti plovidbe Ministarstva mora, prometa i infrastrukture, a koje je napisano na 36 stranica s brojnim prilozima. Protiv zapovjednika Gorana Đolonge, koji je tijekom istrage ispitan kao osumnjičenik, zasad nije podnesena kaznena prijava.
U nesreći pri padu iskrcajne rampe malo poslije 15 sati smrtno su stradali Boško Kostović, vođa stroja, kormilar Denis Šarić i kormilar Marko Topić, dok je teško ozlijeđen prvi časnik palube Davor Zagorac.
Izvješće opisuje dramatične trenutke prije pada rampe, nakon što je zapovjednik Đolonga uočio da rampa nije osigurana na propisani način i nakon što nije mogao dobiti vođu palube putem VHF stanice, kao ni prvog časnika palube Zagorca na mobitel, sa zapovjednog mosta sišao je u garažu i sreo Vulića te mu naložio da osigura rampu.
“Nema rampa kuda ići”, odgovorio mu je Zagorac, piše u izvješću, uz napomenu da Zagorac nije još ispitan jer je na liječenju.
“Nemojmo se zajebavati i netko to mora odmah zabraviti!”, odgovorio mu je Vulić. Nakon toga on je izišao na bočna vrata i uputio se prema pramcu broda, a Đolonga je krenuo za njim. I onda je sve pošlo po zlu. U tom trenutku rampa je pala i poklopila posadu koja je stajala ispod nje, ispred pramca broda još su bila dva kormilara, a sve se odigralo naočigled Đolonge i Vulića. Prema Đolonginoj izjavi, od trenutka kad je on primijetio da rampa nije osigurana na propisan način do trenutka njezina pada prošlo je oko dvije minute, što bi odgovaralo vremenu njegova spuštanja sa zapovjednog mosta, odnosno kormilarnice do boka pramca.
Tijekom interne istrage i sastavljanja izvješća, koje zapravo predstavlja pregled mogućih prekršaja čiji se postupak može pokrenuti isključivo nakon odluke DORH-a o pokretanju kaznenog postupka protiv osoba uključenih u pomorsku nesreću, taj se službeni dokument proizišao iz Ministarstva tretira kao nacrt.
Na čelu tročlanog tima koji je provodio istragu bio je Zlatko Košta, načelnik Sektora za inspekcijske poslove i standarde pri Upravi sigurnosti plovidbe.
Tim je proveo niz radnji, od pregleda broda nakon nesreće do saslušanja zapovjednika broda u svojstvu osumnjičenika, simulirali su spuštanje i podizanje pramčane rampe, provjeravali ispravnost hidrauličkih sustava, provjeravali održavanje broda i evidenciju tehničkog nadzora Hrvatskog registra brodova (HRB) vezano uz tehnički pregled trajekta Lastovo i tehnički pregled sustava pramčane rampe.
Trajekt Lastovo, koji je sagrađen 1969. godine od čelične konstrukcije, u trenutku nesreće održavao je trajektnu liniju 401, a imao je sve važeće svjedodžbe i uvjerenja o tehničkom pregledu i sigurnoj plovidbi. Zadnji pregled obavljen je 12. srpnja 2024., nepunih mjesec dana prije nesreće.
Policajci iz postaje Mali Lošinj obavili su obavijesne razgovore sa svim preživjelima članovima posade, osim s onima koji su bili na liječenju, a sve te službene zabilješke dobio je na uvid i tim koji je provodio istragu. Svi članovi posade bili su alkotestirani i nije ustanovljena prisutnost alkohola u krvi, odnosno koncentracija je bila 0,00 g/kg. Nisu ispitani prvi časnik palube Davor Zagorac i vođa palube Predrag Vulić jer su bili na liječenju u riječkom KBC-u.
Ispitan je i direktor tvrtke MAG sistem, odnosno serviser koji je održavao hidraulični sustav pramčane rampe na Lastovu.
Kobnog 11. kolovoza Lastovo je u Mali Lošinj pristao 15 minuta prije predviđenog voznog reda, a zbog iskrcaja putnika i vozila pramčana rampa spuštena je u donji položaj, odnosno oslonjena na rivu trajektnog pristaništa, ali ne cijelom svojom dužinom. Prema dogovoru zapovjednika i posade, trebale su se provjeriti brtve pramčanih vrata, a posada je odmah nakon iskrcaja putnika i vozila počela s pripremama za podizanje rampe, što je zapovjednik osobno zatražio jer je on jedini s time bio i upoznat.
Da se u pregled rampe može ići, zapovjednika Đolongu koji je tada bio na zapovjednom mostu obavijestio je prvi časnik Zagorac. I Đolonga je primijetio da podignuta rampa nije mehanički osigurana od pada, odnosno da klinovi za njezino mehaničko osiguranje od pada nisu u položaju u kojem bi trebali biti, odnosno u donjem položaju. U tom trenutku sisaljka hidraulike za podizanje i spuštanje rampe nije bila osigurana od pada i bila je uključena. Đolonga je VHS stanicom zvao Vulića, koji je bio u garaži i nije ga uspio dobiti jer je hidraulična sisaljka bučna. Zapovjednik ju je isključio i nakon toga opet zvao Vulića, ali bezuspješno, kao i Zagorca. I onda je sve krenulo po zlu.
Istražiteljskom timu ostalo je nejasno zašto je šest članova posade bilo na rivi ispred pramca broda. Nadalje, u izvješću je potanko opisano kako se uključuje rampa, opisane su simulacije podizanja pramčane rampe uz gašenje hidraulike rampe dok je ona podignuta i ostavljena u neosiguranom položaju. Iako se spekuliralo da bi uzrok pada rampe moglo biti puknuće sajli, ta je mogućnost otklonjena. Istražitelji nisu našli dokumentaciju o hidraulici, ali su proučili svu dokumentaciju o posadi i njezinoj osposobljenost i zaključili da su svi imali važeće isprave i bili upoznati s pravilima i preporukama, međutim nije bilo podataka o tome kada su bili upoznati s nekim postupcima vezanima uz postupanje na brodu. Iako bi, kako piše, rampa cijelom svojom dužinom trebala naleći na pristanište, kod Lastova je to nemoguće zbog strukture trupa broda, što je bilo i slučaju u Malom Lošinju. U Jadroliniji, naime, ne postoji nikakva knjiga uputa vezana uz hidraulični sustav rampe, kao ni operativna uputa za postupanje. Istražni tim zaključio je među ostalim i ovo:
1. posada nije upućena u sustav podizanja/spuštanja i osiguranja pramčane rampe, jer ni oni kao ni predstavnici kompanije ne poznaju sustav niti način na koji on funkcionira;
2. posada nije upoznata s tim da se rampa ne smije zadržavati u bilo kojem položaju osim donjeg položaja i gornjeg položaja u kojem rampa mora biti mehanički osigurana;
3. posada nije upoznata s elementima hidrauličnog sustava pramčane rampe u odnosu na mogućnosti hidrauličnog sustava podizanja i spuštanja pramčane rampe.
Upute za postupanje trebale su biti izrađene i za to postoje propisani dokumenti koji to propisuju i nabrojani su u izvješću. Nedostajala je i neka dokumentacija vezana uz održavanje broda, ali uspjeli su se naći podaci da je na Lastovu rampa pala i 12. rujna 2006. godine te 19. studenoga 2012.
Zaključak je kako hidraulički sustav rampe nije bio predviđen da rampa bude neosigurana. Na kraju je kao zaključak predloženo da se pokrene prekršajni postupak protiv predsjednika Uprave Jadrolinije jer nije uspostavio sustav upravljanja sigurnošću i napravio je prekršaj iz Pomorskog zakona, a isključivo njega i nikoga drugog u Jadroliniji smatraju i odgovornim za cjelokupno održavanje broda te predlažu da se protiv njega pokrene prekršajni postupak. Zaključak je to izvješća kojem je priloženo 14 fotografija i 64 razna priloga, piše Jutarnji list.
